Nom*

Prénom*

Date de naissance*

Province*

Téléphone à domicile*

Téléphone cellulaire

Autre Téléphone (ex. travail)

Commentaires ou directives pour les numéros de téléphones et boites vocales :

Courriel*
Les envois par courriel concerneront votre dossier et vos services.

J’accepte de recevoir des envois publicitaires (ex. nouveaux services, projets cliniques ou de recherche en cours, activités d’enseignement dans nos programmes). Vous pourrez vous désinscrire par la suite si vous le souhaitez.

Références (s'il y a lieu) :

Expliquer la raison de votre demande (services souhaités, problématique vécue, observations, inquiétudes) *

J’ai déjà reçu des services à la Clinique Universitaire en orthophonie et en audiologie.

Je comprends que si je souhaite faire une réclamation à la CNESST, je dois avoir une requête médicale AVANT de voir l’audiologiste et que je devrai transmettre ma demande à la CNESST avec le rapport d’évaluation audiologique.*

J’ai consulté les tarifs sur le site web. Les services d’audiologie ne sont PAS couverts par la RAMQ. *

Je comprends que je suis responsable de vérifier mes conditions d’assurances privées (si applicable) et de transmettre mes réclamations à mon assureur pour un remboursement. *

Je comprends que les services de la Clinique sont offerts dans le cadre de stages et de cours - en présence d'étudiant·es - et que les horaires des services sont limités (journées variables pour chaque service ; services de jour, en semaine, pendant les sessions universitaires seulement). *

Est-ce que vous faites la demande pour votre enfant, un proche ou une autre personne ? *
—Veuillez choisir une option—NonOui

Δ