ORTHOPHONIE

Clinique universitaire en orthophonie et en audiologie – Formulaire d’inscription

Les renseignements personnels demandés ici seront utilisés pour vous offrir des services professionnels à la Clinique Universitaire en orthophonie et en audiologie (CUOA) et pour toute autre utilisation pour laquelle vous aurez consenti (ex. enseignement, recherche) dans un autre formulaire de consentement.

 

UTILISATION

Les renseignements ainsi recueillis ont un caractère obligatoire afin d’obtenir les services offerts par la Clinique Universitaire en Orthophonie et en audiologie.

Renseignements nécessaires pour l’inscription :

  • Identification (noms, date de naissance, noms des parents, tuteurs ou proches-aidants)
  • Coordonnées (adresse, téléphones, courriels, coordonnées de personnes contacts)
  • Motif de consultation

Les renseignements seront consignés sur ClinicMaster (Addatech) : gestion des dossiers, facturation, comptabilité

 

COMMUNICATION

Ces renseignements personnels seront utilisés uniquement par le personnel travaillant à la Clinique pour communiquer avec vous ou votre référent afin de planifier les services à la Clinique.

 

DURÉE

Nous utiliserons ces renseignements uniquement le temps nécessaire à la réalisation des services et traitements requis. Ces renseignements seront conservés selon la durée prévue par les différentes lois et règlements applicables et en conformité avec ceux-ci.

 

DROIT D’ACCÈS, DE RECTIFICATION ET DE RETRAIT

Sur demande écrite de votre part, vous pouvez avoir accès aux informations recueillies dans votre dossier, demander une rectification de vos renseignements personnels ou retirer votre consentement. Veuillez adresser votre demande à la réception au 514-343-6789.

 

DROIT DE REFUS

Vous avez le droit de refuser de signer le formulaire de consentement. Si tel est le cas, la Clinique ne sera pas en mesure de vous fournir les services requis.

 

LÉGISLATION APPLICABLE

La collecte, l’utilisation et la communication de vos renseignements se font dans le respect de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (la « Loi sur l’accès ») et de toute autre législation relative à la protection des renseignements personnels applicable. Pour obtenir de plus amples renseignements, vous pouvez contacter notre responsable de l’accès à l’information et à la protection des renseignements personnels à l’adresse suivante : secretariat-general@umontreal.ca

 

Vous pouvez également consulter les sites Internet suivants :